دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی
پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد
در رشته روانشناسی عمومی
نقش واسطه ای خشم و نشخوار خشم در رابطه بین عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق کرونری
استاد راهنما
دکتر محمدعلی بشارت
استادان مشاور
دکتر علی زاهد مهر
دکتر مسعود غلامعلی لواسانی
نگارش
معصومه درویشی لُرد
زمستان 1391
نقش واسطه ای خشم و نشخوار خشم در رابطه بین عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق کرونری
چکیده
خشم و نشخوار خشم در پژوهشهای مختلف به عنوان عوامل زمینه ساز بیماری قلبی مورد بررسی قرار گرفته اند. عاطفه منفی و بازداری اجتماعی نیز به عنوان مؤلفههای شخصیت نوع D از عوامل خطر برای بسیاری از بیماریهای جسمی و از جمله بیماری قلبی معرفی شده اند. پژوهش حاضر با هدف بررسی نقش واسطه ای خشم و نشخوار خشم در رابطه بین عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق کرونری انجام گرفت. تعداد 200 بیمار مبتلا به تنگی عروق کرونری (112 مرد، 88 زن) در این پژوهش شرکت کردند. از بیماران خواسته شد مقیاس خشم چند بعدی (MAI؛ سیگل، 1986)، مقیاس نشخوار خشم (ARS؛ ساکودلسکی و گلاب و کرامول، 2001) و مقیاس شخصیتی نوع D (DS14؛ دنولت، 2005) را تکمیل کنند. برای تحلیل داده های پژوهش از شاخصها و روشهای آماری شامل فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار، ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل مسیر استفاده شد. نتایج پژوهش نشان داد که متغیرهای خشم، نشخوار خشم، عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق در سطح 01/0 p < رابطه معنادار دارند. نتایج تحلیل مسیر نیز نشان داد که خشم و نشخوار خشم در رابطه بین عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق کرونری نقش واسطه ای ایفا میکنند. همچنین شدت تنگی عروق تحت تأثیر متغیر جنس (تنگی عروق شدیدتر در مردان) و متغیر سن (تنگی عروق شدیدتر در دامنه سنی 65-55 سال) قرار داشت. بر اساس یافته های پژوهش حاضر می توان نتیجه گرفت که رابطه بین مؤلفه های شخصیت نوع D با شدت تنگی عروق کرونری یک رابطه خطی ساده نیست و عوامل دیگر مثل خشم و نشخوار خشم در رابطه بین این دو متغیر نقش واسطه ای دارند.
واژههای کلیدی: خشم، نشخوار خشم، عاطفه منفی، بازداری اجتماعی، تنگی عروق کرونری
فهرست مطالب
فصل اول: معرفی پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………….. 8
1-1- مقدمه و بیان مسأله ………………………………………………………………………………………………………………………………. 9
1-2- اهمیت و ضرورت پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………. 15
1-3- هدفهای پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………… 16
1-4-فرضیههای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 16
1-5- متغیرهای پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………… 17
1-6- تعریف متغیرهای پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………….. 17
فصل دوم: مبانی نظری و پیشینه پژوهش ……………………………………………………………………………………………… 20
2-1- بیماری عروق کرونر …………………………………………………………………………………………………………………………….. 21
2-1-1- عوامل زمینه ساز بیماری عروق کرونری ………………………………………………………………………………………… 22
2-1-2- شیوع بیماری عروق کرونری …………………………………………………………………………………………………………… 25
2-1-3- تشخیص و درمان تنگی عروق کرونری …………………………………………………………………………………………… 27
2-1-3-1- آنژیوگرافی …………………………………………………………………………………………………………………………………… 27
2-1-3-2- اکوکاردیوگرافی …………………………………………………………………………………………………………………………… 27
2-1-3-3- جراحی قلب ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 28
2-1-3-4- آنژیوپلاستی ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 28
2-1-3-5- دارودرمانی …………………………………………………………………………………………………………………………………. 30
2-1-4- نظریههای سبب شناسی بیماری قلبی- عروقی …………………………………………………………………………… 30
2-1-4-1- نظریه فیزیولوژیکی بیماری قلبی- عروقی ……………………………………………………………………………….. 30
2-1-4-2- نظریه روانپزشکی بیماری قلبی- عروقی ………………………………………………………………………………….. 31
2-1-4-3- نظریههای روانشناختی بیماری قلبی- عروقی …………………………………………………………………………. 31
2-1-4-3-1- الگوی رفتاری نوع A، B و C ……………………………………………………………………………………………. 31
2-1-4-3-2- الگوی رفتاری نوع D ………………………………………………………………………………………………………….. 32
2-2- شخصیت نوع D ………………………………………………………………………………………………………………………………… 33
2-2-1- تعریف شخصیت نوع D ………………………………………………………………………………………………………………… 33
2-2-2- مؤلفههای شخصیت نوع D …………………………………………………………………………………………………………… 34
2-2-2-1- عواطف منفی ……………………………………………………………………………………………………………………………. 34
2-2-2-2- بازداری اجتماعی ……………………………………………………………………………………………………………………… 35
2-2-3- شخصیت نوع D و پیامدهای روانشناختی …………………………………………………………………………………… 36
2-2-4- شخصیت نوع D و پیامدهای جسمی ………………………………………………………………………………………….. 37
2-2-5- شخصیت نوع D و بیماری قلبی …………………………………………………………………………………………………. 38
2-3- خشم ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 41
2-3-1- تاریخچه خشم …………………………………………………………………………………………………………………………….. 41
2-3-2- تعریف خشم ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 42
2-3-3- تفاوت خشم با پرخاشگری و خصومت ………………………………………………………………………………………. 44
2-3-4- خشم به عنوان سازه ای چند بعدی ………………………………………………………………………………………….. 45
2-3-4-1- بعد عاطفی خشم …………………………………………………………………………………………………………………… 46
2-3-4-2- بعد شناختی خشم ………………………………………………………………………………………………………………… 46
2-3-4-3- بعد رفتاری خشم …………………………………………………………………………………………………………………… 47
2-3-5- خشم صفت و خشم حالت …………………………………………………………………………………………………………. 48
2-3-6- درونی سازی، برونی سازی و کنترل خشم ………………………………………………………………………………… 49
2-3-7- همبودی خشم و اختلالات روانی ………………………………………………………………………………………………. 50
2-3-8- همبودی خشم و اختلالات جسمی ……………………………………………………………………………………………. 51
2-3-9- خشم و بیماری قلبی ………………………………………………………………………………………………………………….. 51
2-4- نشخوار خشم …………………………………………………………………………………………………………………………………… 53
2-4-1- انواع نشخوار ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 55
2-4-1-1- نشخوار غم ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 55
2-4-1-2- نشخوار خشم …………………………………………………………………………………………………………………………….. 55
2-4-3- نشخوار و پیامدهای روانشناختی ………………………………………………………………………………………………….. 57
2-4-3- نشخوار و پیامدهای جسمی …………………………………………………………………………………………………………. 58
2-3-4- نشخوار و بیماری قلبی …………………………………………………………………………………………………………………. 58
2-5- پیشینه پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………. 60
2-5-1- پژوهشهای داخلی ………………………………………………………………………………………………………………………… 60
2-5-2- پژوهشهای خارجی ……………………………………………………………………………………………………………………… 62
2-6- مطالعه حاضر ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 64
فصل سوم: روش تحقیق ………………………………………………………………………………………………………………………….. 66
3-1- طرح پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 67
3-2- جامعه آماری، نمونه و روش انتخاب نمونه ……………………………………………………………………………………….. 67
3-3- ابزار سنجش ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 68
3-3-1- مقیاس شخصیت نوع D ………………………………………………………………………………………………………………. 68
3-3-2- مقیاس خشم چند بعدی ……………………………………………………………………………………………………………… 69
3-3-3- مقیاس نشخوار خشم …………………………………………………………………………………………………………………… 70
3-3-4- روش اجرای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………. 71
3-3-5- روشهای آماری تحلیل داده های پژوهش …………………………………………………………………………………. 72
فصل چهارم: نتایج پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………….. 73
4-1- نتایج توصیفی ………………………………………………………………………………………………………………………………… 74
4-2- نتایج استنباطی ………………………………………………………………………………………………………………………………. 77
4-3- نتایج فرعی ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 83
فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری …………………………………………………………………………………………………………. 85
5-1- تفسیر نتایج پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………….. 86
5-2- پیامدهای نظری و عملی پژوهش …………………………………………………………………………………………………… 89
5-3- محدودیتهای پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………… 89
5-4- پیشنهادهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………. 90
فهرست منابع فارسی ………………………………………………………………………………………………………………………………. 92
فهرست منابع انگلیسی …………………………………………………………………………………………………………………………… 94
چکیده انگلیسی …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 115
فصل اول
معرفی پژوهش
1- معرفی پژوهش
1-1- مقدمه و بیان مسأله
بیماری قلبی-عروقی1 (CVD)، یک مشکل سلامت عمومی در کشورهای توسعهیافته شامل ایالات متحده و اروپا است. برای دههها CVD، علت اصلی مرگ و میر و ناتوانی در غرب محسوب میشد و اخیراً پیشرفتهایی در درمانهای غیر جراحی، نظیر آنژیوپلاستی2 و پیشرفتهایی در مدیریت پزشکی صورت گرفته است (راجر، دی اسکریمین، بوریل و فاربس3، 2011). این بیماری یکی از عمومیترین و پرهزینهترین بیماریها محسوب میشود. نزدیک به 80 درصد مرگهای ناشی از بیماریهای قلبی- عروقی و 87 درصد از ناتوانیها در حال حاظر در کشورهای با درآمد متوسط و پایین اتفاق میافتد (ردی4، 2004). آخرین برآورد انجمن قلب امریکا5 تخمین زده است که یک سوم امریکاییهای بزرگسال، نزدیک به 80 میلیون نفر، بعضی از اشکال CVD، فرمهای عمومیتر آن شامل پرتنشی6 (افزایش فشار خون)، تنگی عروق کرونری7، درد قفسه سینه8 و سکته قلبی9 را نشان میدهند. دادههای مرگ و میر، تخمین زده اند که CVD علت اصلی در 3/36% مرگ در سال 2004 بوده است (رزموند، فلِجل، فرایدی، فورِی، گو و همکاران10، 2007). در سال 2007 هزینههای مستقیم و غیر مستقیم CVD 8/431 بیلیون دلار برآورد شده است (اسمیت و بلومنتال11، 2011).
دادههای مطالعات آینده نگر نشان میدهد که عوامل خطرCVD (مثل پرتنشی، دیابت، عدم فعالیت فیزیکی12) نقش مهمی در رشد بیماری کرونری قلب بازی میکنند. مطالعات کنترل شده از 52 کشور، تغییرپذیری عوامل خطر را برای بیش از 90% خطرات اصلی بیماری کرونری قلب نشان میدهد. این عوامل شامل سیگار کشیدن، سطوح چربی خون غیرطبیعی، پرتنشی، دیابت، چاقی درون بطنی13، عدم فعالیت فیزیکی، مصرف روزانه میوه و سبزی کم، استفاده زیاد از الکل و عوامل روانشناختی14 میشود (رزموند و همکاران ، 2007، یوسوف، هاوکن، آنپو، دنس و اوزوم15، 2004).
بهعلاوه، برخی پژوهشها روی عوامل خطر روانشناختی برای CVD مثل افسردگی (لیچمن، بیگر، بلومنتال، فراشور- اسمیت، کافمن و همکاران16، 2008)، حمایت اجتماعی17 (لِت، بلومنتال، بابیک، استرومن، رابینز و همکاران18، 2005) و خصومت19 (چیدا و استپتو20، 2009) متمرکز شده اند. بسیاری از پژوهشها نقش عوامل خطر رفتاری و روانشناختی را در همه گیریشناسی21 و بیماریزایی22 CVD در نظر گرفته اند (موسلمن، ایونس و نمروف23، 1998؛ شر24، 1999؛ اورسانو، اپشتاین و لازر25، 2002). در کنار عوامل خطرزای سنتی بیماری قلبی که ذکر شد، اخیراً علاقه به شخصیت به عنوان عامل خطری در پیش آگهی طولانی مدت بیماران قلبی مطرح شده است (دنولت، ویس و براتسرت26،2000). یکی از تأثیرگذارترین این عوامل، الگوی رفتاری نوع A است که شامل جاه طلبی27، پرخاشگری، رقابت جویی، بی تابی28، تنش عضلانی، گوش بزنگی29، چابکی و سبک کلامی تلقینی، رنجش، خصومت، و افزایش بالقوه خشم میشود. افراد نوع A در خطر فزاینده رشد بیماری قلبی هستند (موسلمن و همکاران، 1998).
اخیراً سازه شخصیتی جدیدی، با عنوان نوع30D پیشنهاد شده است. این سازه نتیجه بررسی سبک های مقابله ای مردانی با بیماری قلبی است. شخصیت نوعD یا “آشفته” با ترکیبی از دو سازه شخصیتی: عاطفه منفی31 (NA) و بازداری اجتماعی32 (SI)، مشخص میشود (پدرسن و دنولت33،2006؛ دنولت، 2005). عاطفه منفی تمایل به تجربه هیجانهای منفی به طور ثابت، از قبیل بی قراری و ملالت34، بیم35و تحریک پذیری36 در تمام زمانها و موقعیت هاست، در حالیکه بازداری اجتماعی، تمایل به بازداری بیان هیجانها، سطوح بالای تجربه ناایمنی در موقعیتهای اجتماعی و کنترل خودآشکارسازی37 به طور افراطی از ترس عدم رضایت38 دیگران است (دنولت و همکاران، 2000). شخصیت نوع Dنسبتاً شایع است؛ برآوردها دامنهای از 21% در جمعیت عمومی تا 28% در بیماران قلبی- عروقی و 53% در افراد دارای فشار خون بالا را نشان میدهد (دنولت، 2005). نظریه پردازان نوع D معتقدند که تأثیر هم افزایی39NA بالا با SI بالا، سلامت کمتر و بویژه پیشآگهی قلبی ضعیف تر را پیش بینی میکنند (دنولت، پدرسن، رینتس و کنرادس40، 2006). بررسیهای نظامدار در میان بیماران قلبی- عروقی (دنولت، شیفر و اسپک41،2010) بیماران غیر قلبی-عروقی (ملس و دنولت42، 2010الف) و افراد سالم (ملس و دنولت،2010ب) نشان میدهد که شخصیت، پیش بینی کننده پایدار و قوی اختلال در کیفیت زندگی و سلامت روانی در افراد است. مطالعات قبلی مؤید این نکته است که نوع D، بیماری قلبی سخت را پیش بینی میکند و ممکن است با شاخصهای روانشناختی و فیزیولوژیکی پیشآگهی بد در بیماران قلبی مرتبط باشد. برای مثال، بیماران نوع D با بیماری ایسکمی قلبی43 نمره بیشتری در فرسودگی حیاتی44، قطع نظر از متغیرهای دیگر، دریافت میکنند (پدرسن و میدل45، 2001). در یک مطالعه پیگیری 6-10 ساله، بیماران قلبی که به عنوان نوع D طبقه بندی شدند، در مقایسه با بیماران غیر نوع D، 4 برابر بیشتر در معرض خطر مرگ قرار داشتند (دنولت، سیس، استروبان، رامبوتز ، گیلبرت و همکاران46، 1996).
اگرچه شواهد فزاینده ای فرض میکنند که ارتباط بالقوه ای بین نوع D و بیماری قلبی وجود دارد، این که چه مکانیسمهای خاصی شخصیت نوع D را به بیماری قلبی مرتبط میکند، مبهم و ناشناخته است. این مکانیسمها ممکن است (الف) به طور مستقیم از طریق عوامل روانی- فیزیولوژیکی مثل واکنشهای قلبی- عروقی یا (ب) به طور غیر مستقیم از طریق به واسطه متغیرهای روانی- اجتماعی عمل کنند. شواهد از مورد (الف) که توسط هابرا، لیندن، آندرسون و وین برگ47 (2003) تدوین شده است، حمایت میکنند که نشان می دهد که مؤلفههای نوع D – NA و SI – با تغییر ضربان قلب و افزایش فشارخون در مردان سالم مرتبط هستند. رفتارهای مرتبط با سلامت یک واسطه آشکار را بین نوع D و بیماری نشان میدهند. بیماران نوع D ممکن است به احتمال بیشتری رفتارهای ناسازگار با سلامت مثل سیگار کشیدن، ورزش نکردن و داشتن رژیم غذایی نامناسب را انجام دهند. بنابراین نوع D شخصیت می تواند به پیش آگهی ضعیف تر در بیماران قلبی- عروقی، از طریق سبک زندگی انتخاب شده، منجر شود. در تبیین مکانیسمهای بالقوه بین نوع D و بیماری، نه تنها ارتباط بین نوع D و رفتارهای سالم مهم است، بلکه این نکته نیز باید در نظر گرفته شود که نوع D یک عامل خطر برای سلامت ناچیز در جمعیت عمومی محسوب میشود (ویلیامز، اوکونر، هوارد، هوقس، جانسون و همکاران48، 2008). پدرسن، لموس، ون وورن، لیو، دیمن و همکاران49 (2004) در مطالعه شان روی بیماران قلبی، به این نتیجه رسیدند که بین نوع D و سیگار کشیدن رابطه وجود دارد. افراد با نوع D به احتمال بیشتری در مقایسه با افراد غیر نوع D (37% در مقابل 29%) سیگار میکشند. به علاوه آنها از نظر اجتماعی بازداری میشوند و کمتر احتمال دارد که رفتارهای ارتقا دهنده سلامت را بکار بگیرند (کیرکالدی، شفارد و سیفن50، 2002). مکانیسم دیگری که ممکن است نوع D روی پیامدهای مرتبط با سلامت اثر بگذارد از طریق حمایت اجتماعی است که هم به تعداد برخوردهای اجتماعی شخص و هم به کیفیت آنها اشاره دارد. افراد نوع D در مقایسه با افراد غیر نوع D سطوح بالاتری از بیگانگی اجتماعی ادراک شده را تجربه میکنند (دنولت و همکاران، 2006) که درنهایت میتواند به حمایت اجتماعی کاهش یافته منجر شود. تعدادی از مطالعات نشان میدهند که حمایت اجتماعی برای وضعیت سلامت مطلوب ضروری است. برای مثال بین حمایت اجتماعی و مرگ ومیر ارتباط معکوسی وجود دارد که نشان میدهد افراد با سطوح بالاتر حمایت اجتماعی، پیامدهای سلامتی بهتری را نشان میدهند. در واقع فقدان حمایت اجتماعی یکی از قویترین عوامل خطر برای بیماری قلبی است (شاریورز و دی ریدر51، 2000).
نوع شخصیتی D، با درماندگی روانشناختی در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر52 (CAD)، شامل نشانههای بیگانگی اجتماعی53 و افسردگی (شیفر، پدرسن، ویدرشون، هندریک، وینتر و همکاران54، 2005)، خشم و اضطراب (چیداو استپتو، 2009)، بدبینی55(کولا، آسیماکوپولا، اسکینر، اسپیمپولو، مارش و همکاران56، 2007) و فرسودگی حیاتی (پدرسن و میدل، 2001) رابطه دارد. افراد با شخصیت نوع D از مقابله ناهنجار در پاسخ به بیماری استفاده میکنند. این راهبرد مقابله، واسطه ای بین شخصیت نوع D و سلامت محسوب میشود (یو، چن، ژانگ و لیو57، 2010). بنابراین، شخصیت نوع D میتواند از طریق تأثیر گذاری بر انتخاب و شیوههای سبک زندگی، به پیش آگهی ضعیف تر در بیماران مبتلا به CVD منجر شود (ملس و دنولت، 2010ب).
از سوی دیگر، تحقیقات رابطه بین خشم58 (به عنوان یکی از مؤلفههای عواطف منفی در شخصیت نوع D) و احساسات مربوط به خشم با افزایش بیماری قلبی- عروقی را نشان میدهد. خشم یک هیجان بنیادی است که به عنوان حالت احساسی منفی در ارتباط با ارزیابی شناختی، تغییرات روانشناختی و تمایل به عمل تعریف میشود (کاسینو و ساکودالسکی59، 1995). خشم شامل عقاید خود- توجیهی یا مقصر دانستن دیگران تعریف میشود (راستینگ و نولن- هاکسما60، 1998). وایدبک61 (2006)، خشم را به عنوان یک هیجان طبیعی تعریف کرده و آن را ناراحتی شدید و پاسخ هیجانی به تحریک ارزیابی شده میداند.
این فرض وجود دارد که مکانیسمهایی بهواسطه خشم، خطر CVD را از طریق واکنشهای قلبی- عروقی62 (CVR) مزمن به استرس، ایجاد میکنند (چیدا و استپتو، 2009). در حمایت از این فرضیه، تعدادی از مطالعات به رابطه بین خشم و واکنشهای قلبی- عروقی (CVR) برای استرسهای آزمایشگاهی، بخصوص تعارضهای بین شخصی، استناد میکنند (چیدا و استپتو، 2010؛ همر، اُدنل، لاهیری و استپتو63،2010). خشم با پیش آگهی ضعیف در بیماران تنگی عروق کرونری رابطه دارد (چیدا و استپتو، 2009) و به عنوان یک عامل خطرزا برای CAD محسوب میشود (بویل، ویلیامز، مارک، برامت، سیگلر و همکاران64، 2005). خشم میتواند ایسکمی قلبی و آریتمیهای بطنی را تحریک (برگ، لامپرت، جوسکا، بتسفورد و جین65، 2004؛ کوپ، کرانتز، نیرینگ، گاتدینر،کوئیگلی و همکاران66، 2004؛ لامپرت، شاسترمن، برگ، مک فرسون، بتسفورد و همکاران67، 2009) و حوادث نامطلوب قلبی را پیش بینی کند (دنولت و برتسرت68، 1998). این طور فرض میشود که در مورد آسیب زا بودن خشم، تفاوتهای فردی مطرح هستند (دنولت و پدرسن69، 2009) که ممکن است به نحوه تنظیم هیجان ارتباط داشته باشد. فرونشانی خشم شکلی از تنظیم هیجانی است که شامل بازداری از بیان احساس خشم میشود و با افزایش خطر CAD (دمبروسکی، مک دوگال، ویلیامز، هانی و بلومنتال70، 1985)، افزایش واکنش قلبی- عروقی (جان و گروس71، 2004)، کاهش تغییر پذیری ضربان قلب (بروس شت و تایر72، 1998)، و مرگ و میر قلبی (هاربورگ، جولیوس، کاچیروتی، گیلبرمن و شورک 73 ،2003)، رابطه دارد.
پاسخهای قلبی-عروقی هم در مورد عوامل استرس زا و هم در مورد یادآوری بعدی همان عوامل (نشخوار74) دیده میشود (گلین، کریستنفلد و گرین75، 2002). یکی از راههایی که از طریق آن، پاسخهای فیزیولوژیک به عوامل استرسزا بعد از حضور فوری آن ادامه پیدا میکند، بازگشت سطوح آن است. تعریف نشخوار شامل توجه متمرکز بر احساسات و افکار غم انگیز یا خشمگینانه است. نشخوار عبارت است از تمرکز منفعلانه و مکرر روی نشانههای شخصی پریشانی و اوضاع احاطه کننده این نشانهها که با افکار منفی، ناخشنودی، غمگینی و افسردگی رابطه دارد (نولن-هاکسما، 2000؛ وتکینز76، 2004). نشخوار خشم77 همچنین با افزایش عاطفه منفی، افکار خودکشی، سازگاری ناکارامد، فشار خون بالا و افزایش پرخاشگری رابطه دارد (لیندن و هوگن78، 2004؛ بوشمن79، 2002؛ به نقل از بشارت و شهیدی،2010). پژوهشها نشان میدهد که نشخوار با پیامدهای منفی زیادی رابطه دارد. افرادی که نشخوار میکنند سطوح بالاتری از هیجانهای منفی را تجربه خواهند کرد (سگرستوم، تسائو، آلدن و کرسک80، 2000) و کنترل کمتری روی افکار غیر ارادی خود دارند (وتکینز، 2004).
با توجه به روابط تأیید شده عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با متغیر تنگی عروق کرونری و همچنین خشم و نشخوار خشم با تنگی عروق کرونری این احتمال مطرح میشود که متغیرهای شخصیت نوع D از طریق خشم و نشخوار خشم، تعیین کننده تنگی عروق کرونر قلب باشند. مسأله اصلی پژوهش حاضر، بررسی این موضوع است که آیا متغیرهایی مثل خشم و نشخوار خشم میتوانند در رابطه بین عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق کرونری، نقش واسطه ای داشته باشند؟

1-2- اهمیت و ضرورت پژوهش
اگرچه مرگ و میر بر اثر بیماری قلبی- عروقی (CVD) در کشورهای توسعه یافته کاهش داشته، اما CVD، به خصوص سکته قلبی و بیماری مغزی-عروقی81، هنوز علت اصلی مرگ محسوب میشود (بینا دیز، دل وال گارسیا، پلگرینا، مارتینز مارتینز، پناکوبا و همکاران،82 2005). طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت ، بیماری کرونری قلب اصلیترین علت مرگ در کشورهای با درآمد متوسط و پایین و دومین علت در کشورهای با درآمد بالا است. سبک زندگی و عوامل محیطی نقش مهمی در رشد بیماری تنگی عروق کرونری بازی میکند (یوسوف و همکاران، 2004). بر اساس گزارش تقوی (2002) بیماری عروق کرونر اولین علت عمده مرگ و میر در جمعیت ایران در سال 2000 بوده و هر روزه تعداد زیادی از افراد جامعه را به کام مرگ میبرد و یا ناتوان میسازد، به طوریکه از هر سه مورد مرگی که اتفاق میافتد علت یکی از آنها بیماری قلبی- عروقی است. به نظر میرسد این بیماری بیشترین بار بیماری83 را به خود اختصاص داده باشد. این بیماری همچنین، علت عمده صرف هزینههای بهداشتی است (آندروئولی84، 2004). میان عوامل خطر بیماری قلبی- عروقی میتوان به متغیرهای زیستی همچون چاقی (گلدباچر، ماتیوز، و سالومون85، 2005)، فشارخون (سفر، لوی و استرایکر- بادیر86، 2003) و متغیرهای روانی اجتماعی مانند هیجانهای مثبت، البته به صورت کاهنده واکنش قلبی- عروقی، استرس (کلسی، اُرنداف، و آلپرت87، 2007؛ ماسترولوناردو، پیکاردی، آلیسینو، بلومو و پاسکویینی88، 2006)، عوامل استرسزای اجتماعی (چن، ماتیوز، سالومون و اوارت89، 2002) ، افسردگی (کارول، فیلیپس، هانت و در90، 2007)، شخصیت نوع D (هابرا و همکاران، 2003)، خصیصه های شخصیتی (هوقس و کالینان91، 2007)، فقدان کنترل (استپتو، 2001)، سرکوب هیجانی (روبرتس، لونسون، و گروس92، 2008) اشاره کرد. در تمام پژوهشها به معرفی عوامل خطرزای بیماری قلبی– عروقی اشاره شده است اما آنچه مهم است بررسی رابطه بین این متغیر هاست که چگونه در تعامل با هم به افزایش خطر ابتلا به بیماری قلبی میانجامد تا بتوان با شناسایی این عوامل هم از پیشرفت چشمگیر این بیماری جلوگیری کرد و هم با بهکارگیری راهکارهای مناسب از هزینه های هنگفتی که سالیانه تمام کشورها زیر بار فشار این بیماری متحمل میشوند، کاست. از دیگر سو، پیامدهای نظری (در زمینه آسیب شناسی و مدل های نظری) و عملی (پیشگیری، درمان و پژوهش های بالینی) این پژوهش برضرورت و اهمیت آن میافزاید.

1-3- هدف های پژوهش
هدف اصلی این پژوهش شناسایی نقش واسطه ای خشم و نشخوار خشم در رابطه بین عاطفه منفی و بازداری اجتماعی در تنگی عروق کرونری است. هدفهای دیگر این پژوهش به شرح زیر دنبال میشوند:
– تعیین رابطه مؤلفههای شخصیت نوع D (عاطفه منفی و بازداری اجتماعی) با شدت تنگی عروق کرونری
– تعیین رابطه خشم و نشخوار خشم با شدت تنگی عروق کرونری
1-4- فرضیه های پژوهش
فرضیه اول: عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق کرونری رابطه مثبت دارند.
فرضیه دوم: خشم و نشخوار خشم با شدت تنگی عروق کرونری رابطه مثبت دارند.
فرضیه سوم: خشم در رابطه بین عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق کرونری نقش واسطه ای دارد.
فرضیه چهارم: نشخوار خشم در رابطه بین عاطفه منفی و بازداری اجتماعی با شدت تنگی عروق کرونری نقش واسطه ای دارد.

1-5- متغیرهای پژوهش
متغیر پیش بین: عاطفه منفی و بازداری اجتماعی
متغیر ملاک: شدت تنگی عروق کرونری
متغیر واسطه ای: خشم و نشخوار خشم
متغیر کنترل: نداشتن سابقه اختلال های روانپزشکی و بیماری جدی پزشکی غیر از تنگی عروق کرونری
1-6- تعریف متغیرهای پژوهش
تنگی عروق کرونری قلب: بر اثر تنگی و انسداد عروق کرونری، عروقی که خون پر از اکسیژن را به قلب میرسانند، به وجود میآید. در این اختلال، دیواره یک یا چند شریان کرونر قلب به دلیل رسوب موادی به نام پلاک، به طور جزئی یا کلی مسدود و جریان خون به بخشهای مختلف قلب به صورت دایم یا موقت مسدود میشود. در این پژوهش، ویژگی بیماری قلبی بر اساس تشخیص متخصص (تنگی عروق کرونری بیش از 50% درآنژیوگرافی) به عنوان گرفتگی یک رگ، دو رگ و سه رگ سنجیده میشود.
شخصیت نوع D: این سازه مفهومی از شخصیت مبتنی بر دو ویژگی کلی و ثابت شخصیتی است. این ویژگیهای کلی شامل عواطف منفی و بازداری اجتماعی است (دنولت، 1998). تظاهر بارز این دو ویژگی در فرد معرف وی به عنوان شخصیت نوع D میباشد. از نقطه نظر بالینی افراد نوع D مستعد نگرانی، تنش، احساس ناشادی و نگاه تیره به زندگی هستند.
عواطف منفی: این مفهوم ارتباط تنگاتنک با مفهوم روان نژندی در نظریههای شخصیت دارد. این ویژگی شخصیتی به عنوان یکی از صفات شخصیت نوع D به تمایل فرد به تجربه کردن هیجانهای منفی در زمانها و موقعیتهای مختلف اشاره دارد. این ویژگی شخصیتی به عنوان یکی از صفات شخصیت نوع D توسط خرده آزمون عواطف منفی (NA) مقیاس شخصیتی نوع D (DS14) مورد ارزیابی قرار گرفت. افراد با نمره بالا در این ویژگی احساس اندوه، اضطراب و تحریک پذیری بیشتری را تجربه میکنند (دنولت، 2005)
بازداری اجتماعی: این مفهوم با درونگرایی در نظریههای شخصیت رابطه بسیار نزدیک دارد. این ویژگی شخصیتی به عنوان دیگر صفت شخصیت نوع D به تمایل فرد به بازداری تجربه هیجانها و رفتارها در تعاملات اجتماعی به منظور اجتناب از عدم تأیید دیگران اشاره دارد. این ویژگی شخصیتی به عنوان دیگر صفت شخصیت نوع D توسط خرده آزمون بازداری اجتماعی (SI) مقیاس شخصیتی نوع D (DS14) مورد ارزیابی قرار گرفت. افراد با نمره بالا در این ویژگی هنگام تعامل با دیگران احساس بازداری شدن، تنش و عدم امنیت میکنند (دنولت، 2005).
خشم: خشم به عنوان یک هیجان بنیادین که با تهدید و ارزیابی منفی مرتبط است، پاسخ فیزیولوژیک را فعال میکند و تمایلات رفتاری را تحت تأثیر قرار میدهد، تعریف شده است. (اسپیلبرگر، جانسون، راسل، کرین، یاکوب و وردن93 ،1991؛ کاسینو و ساکودولسکی94، 1995؛ به نقل از بشارت و شهیدی، 2010). تجربههای خشم همچنین تحت تأثیر ارزیابیهای شناختی شکل می گیرند ( کاسینو و ساکودلسکی، 1995). اسپیلبرگر (1991) معتقد است که خشم بازتابی از یک پدیده چند بعدی و ترکیبی از خشم درونی، خشم بیرونی و کنترل خشم است. در این پژوهش، خشم بر حسب نمره فرد در مقیاس خشم چند بعدی95 (MAI؛ سیگل،1986) سنجیده میشود.
نشخوار خشم: نشخوارگری عبارت است از فرایند تکرار شونده و غالباٌ اجتناب ناپذیر فکر کردن در مورد تجربههای گذشته، که اغلب با افکار منفی در رابطه است (ساکودولسکی، گلاب و کرامول96،2001؛ لیبومیرسکی و نولن- هاکسما97، 1995؛ به نقل از بشارت و شهیدی، 2010). نشخوار خشم یک فرایند شناختی اجتناب ناپذیر و تکرار شوند است که در جریان تجربه خشم ظاهر میشود، پس از آن ادامه مییابد و مسؤل تداوم و افزایش خشم به حساب میآید. در این پژوهش، نشخوار خشم بر حسب نمره فرد در مقیاس نشخوار خشم98 (ARS؛ بشارت، 2010) تعیین میشود.
فصل دوم
مبانی نظری و پیشینه پژوهش
2- مبانی نظری و پیشینه پژوهش
2-1- بیماری عروق کرونر
بیماریهای قلبی- عروقی یکی از عوامل مهم مرگ و میر درکشورهای توسعه یافته و برخی از کشورهای در حال توسعه است، به طوری که هر ساله بیش از 660 هزار امریکایی درگیر این عارضه میشوند و در کل 2/5 میلیون نفر در ایالات متحده مبتلا به بیماری قلبی هستند، در میان انواع بیماریهای قلبی، بیماری عروق کرونری قلب که ناشی از تنگی و انسداد عروق کرونر است، اولین و دومین علت اصلی مرگ و میر به ترتیب در کشورهای با سطح درآمد پایین و بالا ست (سازمان جهانی بهداشت99، 2008)، که هر ساله افراد زیادی بر اثر ابتلا به آن، جان خود را از دست میدهند و یا به انواع ناتوانیهای مزمن دچار میشوند. اگر چه از سال 1960 میزان مرگ و میر ناشی از بیماری عروق کرونر به بیش از نصف کاهش یافته، اما همچنان اولین عامل مرگ و میر در ایالات متحده است ( انجمن قلب امریکا100، 2002). در سال 1910 تنها 10 درصد از مرگ و میر ها در دنیا به علت بیماریهای قلبی- عروقی بوده است، اما این میزان در سال 2000 به 50 درصد رسیده و پیش بینی میشود تا سال 2020 به حدود 75 درصد مرگ و میرهای شایع جهان برسد (تامپسون، مک فارلند، هیرچ و تاکر101، 2002). میزان مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی در ایران 46 درصد گزارش شده است (صراف زادگان، ربیعی، کبیر، عسگری، توسلی و همکاران، 2008؛ به نقل از قشقایی، صادقی، مرندی و قشقایی، 2012).
از میان انواع بیماری قلبی، آنچه این پژوهش به آن میپردازد، گرفتگی یا تصلب عروق کرونر است. گرفتگی عروق کرونر زمانی اتفاق میافتد که رسوب چربی، داخل عروق را مسدود کند. عروق کرونر عروقی هستند که خون مورد نیاز عضله قلب را تأمین میکنند. سه رگ به نام رگهای کرونر وظیفه تأمین خون قلب را بر عهده دارند. با افزایش سن، عروق شروع به ضخیم شدن و سخت شدن میکنند، روندی که به آن آرتریواسکلروز میگویند. در بعضی افراد این روند سریعتر اتفاق میافتد که در نتیجه، آترواسکلروزیس102 بروز می نماید. تمام سکتههای قلبی، به جز چند مورد استثناء به علت آترواسکلروز بوجود میآیند. از دهههای 1930 و 1940 میزان مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی به علت آترواسکلروز به شکل هشداردهنده ای در امریکا افزایش یافت. آترواسکلروزیس یکی از انواع آرتریواسکلروزیس است که با رسوبهای پلاک مانند در دیواره داخلی عروق مشخص میشود. چنانچه آرتریواسکلروزیس عروق کرونر را گرفتار کند باعث بروز بیماری عروق کرونر یا CAD میشود. زمانی که تنگی دهانه داخلی یا مجرای رگ کرونر به حدود پنجاه تا هفتاد درصد برسد جریان خون قلب را دچار مشکل خواهد کرد.

2-1-1- عوامل زمینه ساز بیماری عروق کرونر
سندرمهای بالینی بیماری عروق کرونر از آترواسکلروز زمینه ای شرایین کرونر اپیکارد ناشی میشوند. این حالت تا حدی تقریباً در تمام سنین، هم در زنان و هم در مردان وجود دارد. ولی وسعت آن در هر فرد به زمینه ژنتیکی، عوامل خطر و شرایط هموداینامیک موضعی متفاوتی بستگی دارد (آندروئولی، 2004). مطالعات همه گیریشناسی (برای مثال، تن، گست و اسکو103، 2010؛ وتکینز، 2004) عوامل متعددی را که باعث افزایش احتمال بروز آترواسکلروز میشوند شناسایی کرده اند. به طور کلی میتوان این عوامل را به دو دسته تغییر پذیر104 و تغییر ناپذیر105 تقسیم کرد. از عوامل خطر تغییر پذیر، فشار خون بالا، هیپر لیپیدمی، چاقی دیابت، کمی فعالیت بدنی و مصرف سیگار را میتوان نام برد. عوامل خطر تغییر ناپذیر، سن، جنسیت مذکر و سابقه خانوادگی بیماری زودرس عروق کرونر را شامل میشوند.
نتایج حاصل از مطالعه قلب فرامینگهام نشان میدهد که 50 درصد از کل موارد بیماریهای قلبی- عروقی در ارتباط با 9 عامل خطر شامل سن، جنس، سابقه خانوادگی بیماریهای قلبی، سطح کلسترول خون، سطح لیپوپروتئین با تراکم بالا در خون، فشار خون، مصرف سیگار، دیابت شیرین، و هیپرتروفی بطن چپ بوده است (بستوجی-گرین، دورلی و مویز106، 2002؛ نانچاحال، دانکن، دورینگتون و جکسون107، 2002؛ نوفلچ، کیچل، کایند، سید، سیف و همکاران108، 2003). پژوهشگران عوامل خطر بیماریهای قلبی- عروقی را در پنج دسته زمینه ای (کلسترول، تری گلیسیرید، ابتلا به دیابت، ابتلا به فشار خون، افسردگی، سابقه فشار خون بالا در گذشته)، اجتماعی (مصرف قرصهای ضدبارداری، تحصیلات، ورزش کردن، مصرف سیگار)، اقتصادی (شغل، محل زندگی، سطح درآمد)، خانوادگی (سابقه خانوادگی ابتلا به بیماری قلبی، نحوه نسبت خانوادگی، ابتلا به بیماریهای وابسته بیماریهای قلبی همانند بیماریهای ریوی، کلیوی، عصبی و اندوکرین)، و دموگرافیک (سن، جنس، تأهل، شاخص توده بدنی) طبقه بندی کرد (کوهپایه زاده، حسنی و میرخانی، 2005). عوامل روانشناختی مانند افسردگی، اختلالات اضطرابی، عصبانیت و خشونت و استرسهای مزمن در طول زندگی، نیز از عوامل خطر مرتبط با بیماری قلبی- عروقی محسوب میشوند (جیانگ، کریشنان، و اوکونر109، 2002؛ لت، بلومنتال، ببیک، شروود، استروومن و همکاران110، 2004؛ روگولز111، 2002). ویلسون و شلم112 (2004)، عوامل جدید زمینه ساز آترواسکلروز را از عوامل سنتی شناسایی شده جدا کردند. این عوامل شامل بالا بودن لیپوپروتئین (a)، هیپرهوموسیتئینمی113 و افزایش میزان 114CRP هستند.
عوامل ژنتیکی مانند ژنهای مربوط به اختلالات ارثی که خطر ابتلا به بیماری ارثی را افزایش میدهند (از قبیل ژنهای مربوط به نابهنجاریهای چربی) و ژنهای مرتبط با افزایش خطر بیماری قلبی- عروقی ( از قبیل ژنهای مربط به سوخت و ساز چربی) نیز در ابتلا به این بیماری نقش دارند. سهم ژنتیک در سبب شناسی CAD در دامنه 20 تا 60 درصد برآورد شده است (نوردلی، ولد و کلونر115، 2005). بعضی مطالعات (برای مثال، تالمود و استفنز116، 2004) نشان میدهند که تعامل عوامل محیطی (مانند سیگار کشیدن) با عوامل ژنتیکی میتواند میزان خطر ابتلا به CAD را تغییر دهد.
بالا بودن فشار خون یکی از عوامل خطر اصلی CAD است. افزایش فشار خون سیستولیک (بالای 140 میلیمتر جیوه) بیش از افزایش فشار خون دیاستولیک ( بالای 90 میلیمتر جیوه) در این بیماری نقش دارد و درمان تهاجمی آن به طور مؤثری خطر را کاهش میدهد (آندروئولی، 2004).
دیابت نوع دو نیز در مردان و زنان به ترتیب دو و سه برابر خطر بیماری قلبی را افزایش می دهد (تن و همکاران، 2010). مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی ( در غیاب دیابت آشکار) با افزایش بروز CAD همراه است (آندروئولی، 2004).
مصرف سیگار یکی از عواملی است که خطر بیماری قلبی- عروقی را افزایش میدهد، به طوری که سکته قلبی و مرگ ناشی از بیماری قلبی را در بین بیماران سیگاری زیر 55 سال تا دو برابر افزایش میدهد (ویلسون، 2004). شواهد نشان میدهد که 12 ماه پس از قطع مصرف سیگار کاهش قابل توجهی در بروز CAD دیده میشود (آندروئولی، 2004). یک بررسی نشان داده است که افرادی که سیگار کشیدن را قطع میکنند و فشار خون و سطح کلسترول را پایین میآورند، خطر مرگ بر اثر بیماری قلبی را به نصف کاهش میدهند (جوسیلاتی، وارتیان، تومیلتو، پکانن و پوسکا117، 1995). جنسیت (مرد بودن) و کهولت سن از دیگر عوامل زمینه ساز بیماری قلبی محسوب میشوند (آلکسوپلوس، تولگاریدیس، داولوروس، کریستودلو، استاتوپولوس و همکاران118، 2003 ).
در سالهای اخیر، علاقه به عوامل روانشناختی گوناگون در سبب شناسی شیوع و مرگ و میر بیماری قلبی- عروقی، روز افزون گشته است. عوامل خطر بیولوژیکی شناسایی شده برای بیماری قلبی- عروقی، مانند سیگار کشیدن، چاقی، چربی بالا، فشار خون بالا و دیابت ، بخش کوچکی از واریانس رشد این بیماری به شمار میآید. متغیرهای روانشناختی نیز، مشابه عوامل خطر سنتی برای بیماری قلبی، می توانند از طریق تغییرات فیزیولوژیکی و با تأثیر بر انتخاب سبک زندگی به سیستم قلبی- عروقی آسیب برسانند (هینس، کوپر و مید119، 2001؛ استپتو، 2000). بنابراین محققان تصمیم گرفتند که شدت عوامل روانشناختی را بر فرایند این بیماری بررسی کنند. چندین مطالعه آینده نگر فرض میکند که اختلالات روحی رایج مانند افسردگی و اضطراب، ممکن است با افزایش خطر بیماری قلبی- عروقی در افراد سالم یا بیماران قلبی- عروقی رابطه داشته باشد. خصومت و نشانگان اضطراب به عنوان عامل خطر بیماری قلبی در جمعیت سالم شناخته می شوند (روزنبلووم، ولنیوس، موکامل و میتلمن120، 2009 ؛ روزانسکی، بلومنتال، دیویدسون، ساب و کابزانسکی121، 2005؛ سولس و بوند122، 2005). عوامل روانشناختی مانند فقدان حمایت اجتماعی به عنوان عامل خطر بیماری قلبی در نظر گرفته میشود. پریشانی روانشناختی و استرس نیز خطر بروز بیماری قلبی را افزایش می دهند (رزینی، بیانچی، لئو، فورچنا، سیراکوسانو و همکاران123، 2008). تیپ های شخصیتی مختلف، با توجه به اثراتشان بر تندرستی تاکنون مورد توجه قرار گرفته اند. یکی از مشهورترین تیپهای شخصیتی که تا کنون به عنوان یک عامل خطرزای بیماری مورد توجه قرار گرفته است، شخصیت نوع A است که با ویژگیهایی نظیر رقابتی بودن، بی حوصلگی، هشیاری، سبک کلامی سریع و همدلانه، تحریک پذیری، بدبینی و خصومت مشخص میگردد (دنولت، 2000؛ هیلبروم و فریدبرگ124، 1988؛ موسلمن و همکاران، 1998؛ شر125، 1999؛ اورسانو، اپشتین و لازار126، 2002؛ ویلیامز و لیتمن127، 1996)
اخیراً یک سازه شخصیتی جدید با عنوان نوع D یا شخصیت پریشان مطرح شده است که برای اولین بار در مطالعه دنولت و همکاران (1995)، در مطالعه ای روی بیماران انفارکتوس میوکارد (MI) مطرح گردید. آنها به این نتیجه رسیدند که نرخ مرگ و میر بیماران با انفارکتوس میوکارد که دارای شخصیت نوع D بودند بسیار بالاتر (39 درصد) از بیماران با سایر انواع شخصیت (5 درصد) بود. یک مطالعه پیگیرانه 10 ساله که توسط دنولت و همکاران (2001) انجام شد نشان داد که میزان مرگ و میر بیماران CHD با شخصیت نوع D چهار برابر مرگ و میر بیماران CHD بدون شخصیت نوع D بود. یکی از عوامل دیگری که در بهبود بیماری قلبی- عروقی مؤثر است خشم و نشخوار خشم میباشـد. پژوهـشها (برای مثال، چیـدا و استپتـو، 2009؛ دنولت و همکاران،2010) نشان میدهند که حوادث خشم برانگیز و یادآوری مجدد این حوادث (نشخوار خشم) باعث بالا رفتن فشار خون، افزایش بیماری قلبی- عروقـی و کاهش بهبـودی مشکلات قلبـی می شود.
2-1-2- شیوع بیماری عروق کرونری
میزان شیوع بیماری قلبی- عروقی در سال 2003 نزدیک به 3/71 میلیون نفر امریکایی یعنی رقمی معادل 2/34 درصد بوده است (رضایی، 2005). طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت، میزان شیوع بیماریهای قلبی- عروقی در حال افزایش است و انتظار میرود که این میزان در سال 2020 نیز 4/46 درصد باشد.
حدود یک سوم همه افراد در جوامع غربی در اثر انسداد عروق کرونری میمیرند که تقریباً در همه موارد ناشی از تصلب شرایین است (برانوالد، زیپس و لیبی128، 2001). شیوع بیماری شرایین کرونر با افزایش سن، افزایش مییابد و در هر سنی شیوع این بیماری در مردان نسبت به زنان شایعتر است. این بیماری به طور متوسط در زنان ده سال دیرتر از مردان تظاهر مییابد. این مسأله تا حدودی به اثرات محافظتی استروژن بر میگردد (آندروئولی، 2004). زنان قبل از یائسگی در مقایسه با مردان همسن شان، کمتر مبتلا میشوند اما خطر ابتلا بعد از یائسگی افزایش مییابد (ایسپنز و بیرن129، 2008؛ فراری، آبرگل، فورد، فاکس، گرین لو و همکاران130، 2012؛ تن و همکاران، 2010). در امریکا مرگ های مربوط به CAD در سال 1984 در زنان بیشتر از مردان اتفاق می افتاد (ژنگ131، 2010).
این بیماری معمولاً در اواخر زندگی (بعد از 50 سالگی) رخ میدهد. مردان در سنین کمتر از 50 سالگی بیشتر از زنان، مستعد ابتلا به این بیماری هستند اما بعد از 50 سالگی این اختلاف از بین میرود. بر اساس دادههای انجمن قلبی امریکا یک نهم زنان سنین 45 تا 64 سال و یک سوم زنان بالای سنین 65 سال به شکلی به بیماری قلبی مبتلا هستند. احتمال مرگ ناشی از حمله قلبی طی دو هفته اول در زنان دو برابر مردان بوده و در طی یک سال اول پس از حمله قلبی مرگ ومیر در زنان سی و نه و در مردان سی و یک درصد بوده است. شانس زنده ماندن در زنانی که به سبب حمله قلبی بستری شده اند نسبت به مردان اندکی کمتر است. همچنین مرگ و میر در زنانی که به علت حمله قلبی بستری میگردند، پس از ترخیص نسبت به مردان بالاتر است (زارت، موزر و کوهن132، 2004). زنان مبتلا به اسکیمی قلبی اغلب پیامدهای مخرب بیشتر و پیش آگهی بدتری نسبت به مردان نشان می دهند (استنجل، بومان و استنجل133، 2002).
برخی پژوهشها (برای مثال، نوردلی و همکاران، 2005) نشان میدهند که داشتن سابقه خانوادگی مثبت CAD، خطر بروز این بیماری را دو تا هفت بار نسبت به افرادی که سابقه خانوادگی ندارند، افزایش میدهد.

2-1-3- تشخیص و درمان تنگی عروق کرونری
در طول دهههای گذشته، راهبردهای جدید تشخیص و درمان برای بیماران قلبی- عروقی رشد کرده است که شامل آنژیوگرافی134، اکوکاردیوگرافی135، جراحی بای پس136، آنژیوپلاستی137، بتا- بلوکر درمانی میشود. در بیماران MI، تشخیصهای کوتاه مدت از سال1960 به علت این پیشرفتهای جدید بهبود یافته است (دنولت، 1997).

2-1-3-1- آنژیوگرافی
آنژیوگرافی یا رگ نگاری، پرتونگاری از رگهای خونی، پس از پر کردن آنها از ماده حاجب، برای مشاهده و معاینه دقیق آنهاست و یک روش تشخیصی مطمئن محسوب میشود. این فناوری به سادگی انجام میشود و برای بیمار عوارضی ندارد، به عنوان مثال نیازی به قرار گرفتن در معرض تشعشع نیست (زن138، 2011).

2-1-3-2- اکوکاردیوگرافی
اکوکاردیوگرافی یا پژواک نگاری قلب، یک روش تشخیصی غیرتهاجمی برای انواع بیماریهای قلبی محسوب میشود که بوسیله امواج صوتی، ساختمان قلب به تصویر کشیده میشود و به آسانی میتوان تصاویری با کیفیت بالا از ساختارهای خاص قلبی- عروقی (زائده دهلیز چپ، آئورت سینه، دستگاه دریچه میترال و سپتوم دهلیزی) به دست آورد. معاینه به طور متوسط 20-15 دقیقه طول میکشد (سوارد، خاندریا، اوه، آبل، هوقس و همکاران139، 1988).

2-1-3-3- جراحی قلب
کلیه اعمال جراحی قلب و عروق به دو دسته نقسیم میشوند: 1) جراحی قلب بسته؛ 2) جراحی قلب باز. علت نامگذاری جراحی قلب بسته این بود که در این عمل جراحی، جراح هیچ گونه دیدی نسبت به منطقه عمل ندارد و انگار با چشم بسته انجام میشود. دسته ای هم بر این باورند که نامگذاری قلب بسته در برابر قلب باز به این مفهوم است که در این عمل، جراحی روی قلب در حال ضربان انجام میشود و در حین انجام عمل نیازی به استفاده از ماشین قلب (که وظیفه قلب را در حین جراحی انجام میدهد) و ریه مصنوعی نیست. همه بیمارانی که نیاز به عمل قلب بسته دارند با شرایط روحی بهتر و آرامش و اطمینان خاطر بیشتری به اتاق عمل میروند و پس از عمل، بهبودی سریعتری نشان میدهند.
چنانچه کلیه اعمال جراحی قلبی را با استفاده از ماشین قلب و ریه مصنوعی انجام دهند، جراحی قلب باز نام میگیرد که نخستین بار در سال 1951 میلادی توسط گیبون140 انجام شد. در این شکل جراحی، جراح با شکافتن قلب و در زیر دید مستقیم به جراحی مبادرت میورزد.
در مواردی که تنگی قابل ملاحظه ای در یک یا چند نقطه از عروق وجود داشته باشد انجام عمل جراحی یا بای پس ضرورت دارد. بای پس در واقع معبر جدیدی از خون است که یک طرف آن به آئورت که شریان اصلی بدن است و انتهای دیگرآن به بعد از محل تنگی کرونر دوخته میشود. برای ایجاد این معبر جدید معمولاً از وریدهای پای بیمار استفاده میشود (زارت و همکاران، 2004).

2-1-3-4- آنژیوپلاستی
آنژیوپلاستی یا رگبازسازی شیوه ای درمانی برای رفع تنگی رگهای خونی است که به انواع مختلف انجام میشود.
آنژیوپلاستی با بالون: که از طریق اتساع منطقه تنگ شده شریان بهوسیله بالون انجام میشود. این روش برای اولین بار در سال 1977روی انسان انجام شد و میزان موفقیت اولیه آن در حدود 90 درصد است. تقریباً 30 درصد از بیماران، تنگی دوباره رگ را در ظرف 6 ماه تجربه میکنند. میزان مرگ و میر ناشی از آن حدود یک درصد است. برای انتخاب این روش به طور ایده آل، بیمار باید یک یا دو رگ تنگ داشته باشد (برانوالد و زیپس141، 2005؛ زارت و همکاران، 2004 ).
آنژیوپلاستی با استنت: در این روش با کاتتر وارد شریان تنگ شده میشوند، از انتهای کاتتر یک سیم فنری شکل کوچک ظریف و تو خالی را در محل انسداد قرار میدهند، این فنر در همان محل قرار میگیرد و رگ را باز نگه میدارد (سماوات و حجت زاده، 1384).

شکل 1-2- آنژیوپلاستی به کمک بالن و استنت

آنژیوپلاستی با آترکتومی: در این روش، با کاتتر وارد شریان تنگ شده و ضایعه ای را که موجب بسته شدن رگ شده است میتراشند (زارت وهمکاران، 2004).
2-1-3-5- دارو درمانی
در گرفتگیهای خفیف تر عروق کرونر از دارو های عرضه شده در بازار استفاده میکنند که جریان خون آن قسمت از عضله قلب که دچار آسیب شده از طریق از میان بردن لخته خون برقرار شده و از این طریق از مرگ آن قسمت از عضله قلب جلوگیری میشود (رئیسی و همکاران ، 1374).

2-1-4- نظریه های سبب شناسی بیماری قلبی- عروقی
2-1-4-1- نظریه فیزیولوژیکی بیماری قلبی- عروقی
محور هیپوتالامیک- هیپوفیز- آدرنال142 (HPA) و هورمون استرس کورتیزول کلید ارتباطی بین هیجانهای و قلب است (کوپر و دنولت143، 2007؛ پدرسن و دنولت، 2006). محور HPA کارکردهای متفاوتی را از طریق آزادسازی هومونهایی درون جریان خون در بدن ایجاد میکند. این سیستم با هورمون استرس کورتیزول، کاکردهای ضروری را برای آماده سازی بدن جهت پاسخ به تهدید انجام میدهد. محور HPA متناسب با سطوح تهدید، مقداری از چرخه کوتیزول را در جریان خون تنظیم میکند. این حالت آمادگی پاسخ جنگ و گریز، اثرات قلبی- عروقی مناسبی را شامل ضربان قلب و فشار خون بالا، تنگ شدن رگهای خونی و افزایش قند خون دربردارد. در موقعیتهای خطر واقعی، این حالت قلبی- عروقی شدید لازم است (پدرسن و دنولت، 2006) اما ادامه ارائه کورتیزول میتواند به طور بالقوه اثرات مضری داشته باشد که در نتیجه آن سطوح بالای کورتیزول بر قلب و کل سیستم گردش خون فشار وارد میکند و به افزایش فشارخون و تنگ شدن عروق کرونر منجر می شود (کوپر و دنولت، 2007؛ پدرسن و دنولت، 2006). محققان نشان میدهند که عاطفه منفی می تواند به سطوح بالاتر کورتیزول در طول روز منجر شود (میلر، کوهن، رابین، اسکونر و دویل144، 1999). افراد



قیمت: تومان

دسته بندی : پایان نامه ارشد

پاسخ دهید